Saúde · termo do glossário
Definição
As exclusões contratuais do plano de saúde são os itens expressamente fora da cobertura, como procedimentos estéticos sem finalidade reparadora e tratamentos experimentais não reconhecidos. Devem constar do contrato.
Itens expressamente fora da cobertura de qualquer plano de saúde, independentemente da operadora — procedimentos estéticos sem finalidade reparadora, tratamentos experimentais não reconhecidos pelos órgãos competentes, e itens de conforto pessoal durante internação fora dos casos previstos em lei.
Exemplo prático
Ao buscar cobertura para uma cirurgia estética sem indicação médica reparadora, o beneficiário confirmou que se tratava de exclusão contratual padrão, presente em praticamente todos os planos de saúde.
Termos relacionados
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (ANS)
Lista de consultas, exames e tratamentos que as operadoras de planos de saúde são obrigadas a cobrir, atualizada periodicamente pela ANS. A cobertura de procedimentos fora do Rol pode ser objeto de disputa entre beneficiário e operadora, sendo tema de discussão legislativa e judicial recorrente — vale confirmar a situação vigente antes de qualquer decisão baseada só nesse critério.
CPT (Cobertura Parcial Temporária)
Restrição aplicada quando o beneficiário declara uma doença ou lesão preexistente na contratação: suspende, por até 24 meses, a cobertura de procedimentos de alta complexidade, cirurgias e leitos de alta tecnologia relacionados especificamente àquela condição. Como alternativa à CPT, a operadora pode oferecer o agravo (acréscimo no valor da mensalidade em vez da suspensão).
Cobertura
Proteção oferecida pelo seguro contra riscos específicos. As coberturas podem ser básicas (incluídas no plano) ou adicionais (contratadas separadamente). Exemplo de coberturas auto: colisão, incêndio, roubo/furto, danos a terceiros (RCF-V).